힘이 되는 세번째 질문(19.10.18)

글쓴이; 삶의모임 세보, 한의사 김 현규(경희 12)

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이번 10월에도 길우 형님께 배움을 청하러 갔습니다. 이번엔 반가운 얼굴들이 함께했는데요. 나현이와 윤하가 참석해서 분위기가 한껏 밝아지고 뜨거워졌습니다! 평소에는 보기 힘들지만 길우형님과 스터디로 얼굴을 보니 반갑고 역시 세보 출신입니다. 오늘도 새로운 학생들과 여러 질문을 준비해 갔고 그에 맞춰 현답을 해주신 길우형님께 감사할 따름입니다.  아참 프로젝터도 써봤어요 정말 놀라운 발전인 듯합니다.

긴 스터디가 끝나고 구이가사장님이 이전 운영하시는 뚝섬역에 일차돌에서 곱창과 차돌을 배부르게 먹었습니다. 뚝섬역에 들리실 일이 있으면 꼭 먹어보세요 맛집!!

식사 후 길우형님의 따끔한 마무리로 스터디가 끝났습니다. 너무 감사합니다. 지금 후배분들은 시험기간이라고 들었습니다. 즐거운 시험보시구요~^^ 다른 선후배 동기님들도 즐거운 주말 보내시고 다음 달에 다시 인사드리겠습니다!!

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두번째 힘이 되는 질문.

★연나현 질문

1. 처방의 군신좌사를 정하는 일

너무 많은 욕심을 부리거나 처방 선택 방향이 애초에 적절하지 못한 경우, 약재 용량 조절이나 가감을 하다 보면 원방의 의의를 훼손해 잡방이 된다고 생각될 때가 있어 적절한 처방을 선택하고 구성함에 있어서 군신좌사를 어느 정도 일관된 흐름으로 정해야한다고 느낍니다

원방에서 군약이 아니었던 약을 군약으로 삼거나 새로운 약재를 가미해 군약으로 삼는 것이 어떤 범위 안에서 가능하고 적절한 처방이 될 수 있을지 고민됩니다

 

2. 한약 복용의 예후

몸의 반응이 즉각적이지 못한 것은 적방이 아니기 때문인지, 보약같은 개념이 아닌 이상 아무리 오래되고 난치인 증상이라도 최소 얼마 안에는 반응이 와야한다고 보시는 기간이 있는지... 오히려 부작용이 나타나면 알겠는데 아무 반응이나 변화가 없다고 하면 조금 더 환자를 끌고 가야하는지 처방을 수정해야하는지 잘 모르겠습니다

 

3. 한약 부작용 설사

적은 경험이지만 한약 먹고 설사했다는 호소가 가장 가벼우면서도 흔한 부작용으로 보이는데 이건 설사할 약이 아닌데 싶은 경우도 꽤 많습니다 환자마다 이야기하는 설사의 기준이 다르기도 하고요

대부분 가벼운 경우이긴 한데 복용량을 며칠 조절하는 경우 없어지거나 좋아지면 한약 장관계통으로 흡수되는 과정이나 그런 차원의 문제일까요?

 

4. 수장열

65~70세 사이의 여환 8월 12일 교통사고로 입원치료 자보 한약 처방은 사물탕 각6+감초4 (원장님 초진, 소양인으로 판단)

사고 이후로 손바닥이 열나고 화끈거리고 저린다고 호소하고 사각근 경직이 있어 신경포착으로 치료하였으나 저림은 호전되고 수장열은 약간 호전되었다가 지속됨

보험약으로 자음강화탕을 처방하니 조금 낫다고 하여 2포씩 복용하도록 증량하였더니 조금 더 낫다고 하나 아직 증상 지속되고 실제로 손바닥이 울긋불긋한 감이 있고 만져봐도 열감이 확연함

목과 허리 근골격계로 치료하면서 수장열로는 소부 대릉만 추가적으로 자침

불면, 변 묽은 편, 고혈압 당뇨 약 복용 중, 입술 마름 호소

좀 더 청열약으로, 보험약으로 황련해독탕을 추가로 드려볼까 아니면 한약을 권유해볼까 합니다

이 케이스에 대해 같이 이야기 나눠보고 싶습니다!!

 

★김윤하 질문

1. 아시혈과 경혈

-아시혈/경혈을 구분해 쓰시는지

-구분해서 쓴다면 어떨 때 쓰는지

 

2. 자침 깊이

-깊이가 의미가 있는지

-타겟하는 근육에 따라 깊이를 다르게 하는지

김현규 발표 - 고방 original IDEA

상한론 - 계지탕류

대조 8 계지 작약 생강 6 감초 4

 

★김현규 정리

1. 계지

계지의 약증

계지는 기가 상충하는 병증을 주치한다.

주치 : 충역

방치 : 분돈 두통 발열 오풍 한출 신통

 

계지의 약서

지표성 +++ 빈용도 +++

혹증 ① 남보다 추위를 많이 탄다(오한) ②손발이나 몸의 일부가 차고 시리다 ③얼굴로 열이 달아오르는 것이 동반되는 경우가 많다(상충증)

혹증 ④ 한냉자극에 유발악화되고 온열자극에 소실 완화되는 신체동통 ⑤찬 곳에서 자거나 추운 곳에서 떨고 나면, 생리전, 감기시 몸살기처럼 전신이 쑤시고 아프거나 몸이 으슬으슬 춥고 혹 미열이 나는 경우가 많다. ⑥두통에 쓰는 경우가 많다.

Tip ⑦오수유, 부자를 r/o 한뒤 고려할 수 있다. 오한 궐냉한데 상충이 보이면 계지일 가능성이 높다.

 

계지의 배방

1) 심계가 주요한 증상이 되는 질병, 심기능 부전, 저혈압, 신경쇠약등에 감초와 배오하여 사용

복령계지감초대조탕(영계감조탕)

복령감초탕

계지복령오미자감초탕(영계오미감탕)

계지감초용골모려탕

계지가계탕

영계출감탕

자감초탕

 

2) 맥이 부약하고 땀이나는 것이 주요 특징인 질환, 만성병 산후, 대 수술후, 대출혈이후 항암화학요법이후, 영양부족, 만성소모성질환등에 작약, 감초, 생강 대조 등과 배오하여 사용한다

계지탕

계지가부자탕

계지가작약탕

계지가대황탕

신가탕

계지가갈근탕

계지가황기탕

계지가용골모려탕

계지의 성분 및 약리

상한방에서 계지와 육계는 통용한다

가장 많이 함유되어 있는 성분은 cinnamaldehyde인데 50%이상 함유되어있다. 이외에도 coumarin, 베타-sistosterol, choline, vanilic acid, protocatechuic acid가 분리보고되어있다.

-해열 및 소염진통작용

인플루엔자 바이러스 감염에 의한 발열과정은 감염-> 인터페론증가-> 인터루킨의 활성-> 콕스 활성 및 증가 및 프로스타글란딘 생성증가라는 일련과정을 거친다.

아스피린은 여기서 cox활성을 억제하는 반면 계지는 인터루킨의 활성을 억제한다.

Cinnamaldehyde는 약간의 진통작용이 보고되어있다.

- 심혈관계에 대한 작용

마취시킨 동물에서 cinnamaldehyde의 경우 말초혈관의 이완작용으로 혈압을 저하시키고 심장에 대해서 내인성 catecholamine의 유리를 증가시켜 positive inotropic한 작용 및 positive chronotropic한 작용을 동시에 가진다.

-신경계에 작용

Cinamaldehyde를 고용량 투여할 경우(250mg/kg P.O.) 자발운동량이 감소하고 수면연장효과가 나타나고 우울증을 개선한다고 되어있다.

-항당뇨 작용

-면역 및 항암작용

-미생물에 대한 작용

장내미생물성장억제작용 - > 유소아의 경우 bifidobacterium bifidum이 장관에 많이 분포하고있어 계피 섭취 주의

 

계수나무의 계피가아님 육계나무를 사용해야한다.

코르크층을 제거해서 사용-고온다습한 아열대지방에서 자라다보니 바깥 코르크층에 곰팡이가 피기 쉽다.

육계에 간독성이 있으나 통상 하루 8g정도 사용할 경우 허용량의 1/14~1/55에 불과

피부염, 담마진 부작용 보고가 있다. 일 15g이상부터 상용량을 2-5g사이로 중국에서 권고.

 

종합

온리약의 대표주자 계지

기본 원리자체는 시넴알데히드의 말초순환 확장으로 심부열을 말초로 전달.  

 

2. 작약

작약의 약증

작약은 급통을 주치한다

주치 : 결실이구련

방치 : 복통 두통 신체불인 동통 복만 해역 하리 종농

 

작약의 약서

지표성 ++ 빈용도 ++

빈증 ①작약근(주로 굴근의 적색근 위주)의 과긴장 ②상완이두근, 복직근, 장요근, 대퇴내측근육근, 햄스트링, 내측비복근 등의 과긴장으로 인한 당김, 쥐내림, 뒤틀림, 강직 구축등이 나타나는 경우가 많다

혹증 ③배에 가스가 차고 헛배가 불러 더부룩 답답한 것 ④복통 ⑤연변~세변이 보일수 있다.

안진 ⑥이두근, 장요근 과긴장 압통 + 복직근 경결 압통이 안진되는 경우가 많다. 작약이 안진되면 대개 작약을 쓰는경우가 많다. 혹 안진되지 않더라도 작약을 쓸 수 있다.  

 

작약의 배방

1) 각연급을 주로 호소하는 질병, 비복근경련, 하지불안증후군, 하진정맥혈전증, 좌골신경통, 당뇨발 등에 감초 부자 우슬 석곡등을 배오한다.

 

작약감초탕

작약감초부자탕

 

2) 근육경련을 특징으로 하는 질병에도 작약감초탕을 응용

3) 복통을 주로 호소하는 질병, 위십이지장 궤양, 소아복통, 담석증, 비뇨계통의 결석, 과민성장증후군, 이질, 습관성변비, 생리통 등에 지실 시호 황금등을 배오한다

 

작약감초탕

소건중탕

지실작약산

황금탕

사역산

 

4) 대용량의 작약사용은 대변이 말라 마치 밤과 같이 나오는 때 가장 적합하다. 치열에 의한 혈증이 있을 때 황금등을 첨가한다

 

5) 간경화에는 작약감초탕 가미를 사용한다

진무탕

소건중탕

사역산

 

6) 작약은 지혈에도 사용하며 생지황 삼칠을 배오한다

 

<참고>

백작약과 적작약 : 상한론에는 작약의 적백구분이 없고 송대이후에 구분이 있다

백작약은 혈을 양육하고 간을 부드럽게하는 양혈유간 위주여서 근육의 경련성 질병에 주로 사용하고 적작약은 혈을 돌려 어혈을 풀어주는 활혈화어작용 위주여서 혀가 암자색이거나 혈액이 걸쭉할 때 많이 사용한다.

 

작약의 성분과 약리

유효성분은 페오니플로린 알비플로린 하이트로페오플로린 벤조이페오니플로린

- 면역세포 증식, 면역활성물질의 생산에 대하여 저농도 촉진과 고농도의 억제

중추신경계 억제, 혈소판 응집, 평활근 이완 관상동맥, 말초혈관 확장 혈압 하강  

 

3. 대조

대조의 약증

주치 : 련인강급

방치 : 해수 분돈 번조 신동 협통 복중통

 

대조의 약서

지표성 + 빈용도 +++

빈증 ① 대조근(주로 신근, 자세유지근의 백색건 위주)의 과긴장 ② 상완삼두근 능형근 요추기립근 외복사근, 제하복직근, 서혜인대, 장경인대, 아킬레스건, 족저근막 등의 과긴장으로 인한 당김, 쥐내림, 뒤틀림, 강직 등이 나타나는 경우가 많다

안진 ③ 삼두근- 능형근의 과긴장 압통으로 안진된다. 대조가 안진되면 대조를 쓰거나 쓰지 않을수 잇다. 대조가 안진되지 않더라도 대조를 쓰는 경우가 있다.

 

4. 감초

감초의 약증

감초는 羸瘦를 주치하고 인통 해타 조 급 통 역 계등 증상을 부수적으로 치료한다

주치 : 급박

고치: 리급, 급통, 연급

방치: 궐랭 번조 충역등 여러 급박지독

 

감초의 약서

감초 지표성 - 빈용도 +++

혹증 ① 신체사지 근육이 굳고 긴장되는 것, 복부근육이 긴장되고 아픈 것 ② 목구멍 점막이 손상되어 아픈 것, 구내염이 생기는 것 등이다.

Tip ③지표성이 매우 낮아 임상단서가 사실상 드러나지 않는다.

 

감초의 배방

1) 몸이 마르고 체중이 감소되는 증상이 주요한 특징이 되는 지로한인 만성 부신피질기능저하증, 만성간염, 간경화, 에이즈등에 다량의 감초를 사용할 수 있다

2) 인후종통이 주요되는 특징되는 질병 급 만성인후염 성대부종에 길경 반하와 배오하여 사용한다

3) 입안에 궤양이 생기는 질병 구강궤양 베체트병 등에 황련, 황금과 배오하여 사용한다.

 

감초의 성분 및 약리

- 성분

글리시리진, Isoliquiritin, formonetin

- 항염증작용

- 호흡기계작용

- 위장관계에 작용

- 항암작용

- 내분비계에 작용

- 해독에 작용

- 순환기계에 작용

- 신경계에 작용

- 항미생물에 작용

 

감초는 글리시리진이 장내세균에 의해 글리세레트에시드로 바뀌어 체내로 흡수되고대사중 일부가 3MGA로 바뀝니다. 이에 장내세균이 좋지 못하면 감초기능이 떨어집니다

부작용으로 급성위알도스테론혈증과 저칼륨혈증이 가장 많이 알려져있습니다.

급성위알도스테론 혈증은 순간적인 부종을 유발할수 있습니다.

감초의 글리시리진은 재배환경 형태에 따라 함량이 달라집니다.

중앙아시아나 카자흐스탄 감초는 최대 16%까지 함량이 있어 부작용이 유발되기 쉽습니다.

 

일반적으로 이뇨제와 하제와 병행하지 않는 것이 권고되며 부종, 혈압 설사 당뇨 디기탈리스를 투약받는환자 고령자에게는 신중한 투여가 요구됩니다. 

 

결론

상한론과 금궤요략은 장중경의 작품이 아님

1인저작이 아닐가능성도 높다.

후세방에 어떠한 식으로 반영되었는지와 각 의론의 본초쓰임과 약리를 보고 original Idea를 역추적.

 

계지감초탕 - 혈액순환제

작약감초탕 - 대사개선제 근육이완제

합 - 완만한 혈액순환을 도모하면서 신진대사를 개선하고 근육긴장을 완화하는 역할

 

심장쇠약징후(점차 자음제를 가하는 변화 양상)

계지감초 - 계지거작약탕 - 계지거작약가조협탕 - 계지거작약가촉칠모려용골 - 계지감초용골모려탕 - 자감초탕

 

혈액순환 개선목표

계지탕 - 계지가계탕

갈근, 황기, 과루근 후박, 행인, 용골, 모려등으로 대증적 대처

계지가갈근탕, 계지가황기탕, 과루계지탕, 계지가후박행자탕, 계지가용골모려탕

 

순환불량의 경우

당귀사역탕 당귀사역가오수유생강탕 황기계지고주탕  

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계지탕-> 계지가작약탕 -> 소건중탕 -> 쌍화탕 -> 십전대보탕

 

계지탕 : 계지 작약 생강 대조 6 감초 4

계지가작약탕 : 계지 생강 대조 6 감초 4 작약 12

소건중탕 : 계지 감초 생강 대조 6 작약 12 교이 40

쌍화탕 : 백작약 10 숙지황 황기 당귀 천궁 4 계피 감초 2 생강 3 대조 2

십전대보탕 : 인삼 백출 복령 감초 숙지황 작약 천궁 당귀 5 황기 육계 4

 

결국 십전은 혈액

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※ 한의사는 누구든 미리 연락하여 약속이 되면, 몇명이든 같이 할 수 있습니다. 다만 수입이 있는 한의사는 준비물과 식사를 스스로 준비해야합니다.